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常宁市医疗保障局对《常宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》解读

来源:      发布时间:2019-06-12

  

  【主题】 常宁市医疗保障局对《常宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》解读

  【时间】 2019年6月12日

  【嘉宾】 常宁市医疗保障局局长郭端平

  为充分调动广大人民群众参与打击欺诈骗取医疗保障基金行为的积极性,严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保证医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规,结合我市实际,经市政府研究同意,制定了《常宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(常政办发〔2019〕10号,以下简称《办法》)。6月11日,常宁党政门户网记者采访了医疗保障局有关负责人,对方案进行现场解答。

  记者:《办法》的适用范围是什么?

  市医疗保障局负责人:公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本办法。

  举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本办法。

  本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险、城镇职工大病互助、意外伤害、补充医疗保险等专项基金。

  记者:《办法》中欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括什么?

  市医疗保障局负责人:(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为: 1、虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;2、为参保人员提供虚假发票的;3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;6、挂名住院的;7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

  (二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:1、盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为

  (三)涉及参保人员的欺诈骗保行为:1、伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;3、非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

  (四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;2、违反规定支付医疗保障费用的;3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

  (五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

  记者:《办法》奖励机制是什么?

  市医疗保障局负责人:(一)符合条件(同时符合):1、举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;2、举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;3、举报人选择愿意得到举报奖励。

  (二)举报奖励执行标准:1、对举报查实的欺诈骗保金额在5万以上(含)的,给予查实欺诈骗保金额1%的奖励,最高不超过2万元;2、查实欺诈骗保金额5万以下(不含)的,给予查实欺诈骗保金额1%的奖励,最低不少于100元,由医疗保障部门负责兑付;3、欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励,最高不超过500元,最低不少于100元;4、举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准;5、两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

  (三)奖励领取流程:案件结案后三十个工作日内,填写《医疗保险基金举报奖励审批表》,依照有关程序审批后,通知举报人领取奖金。严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。

   记者:《办法》举报方式和渠道是什么?

  市医疗保障局负责人:(一)电话举报:0734-7243587、7237198

                      (二)现场举报:医疗保障部门或定点医药机构举报信箱

  常宁市医疗保障局

  2019年6月11日

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